理论研讨

医保基金支付的医疗费如何处理
发布时间:2010-9-29    来源:zsliuhelaw.com    作者:管理员    点击次数:2172
金其飞[①]
[内容摘要] 在人身损害赔偿纠纷案件中,对于基本医疗保险基金支付的医疗费是否还需侵权人赔偿这一常见问题,杭州市中级人民法院和浙江省高级人民法院的意见不一致,全国各地的做法也各不相同。但是无论何种操作和理论分析,其结果总是不尽如人意。笔者首次提出,人身损害赔偿纠纷案件中,受害者享受医保基金的性质是不当得利;在诉讼中,法院应当追加社会保险经办机构为第三人,受害者应当将医保基金已支付的医疗费用退还,并向侵权人要求赔偿全部医疗费用。

[关键词] 人身损害赔偿 基本医疗保险制度 不当得利
 
一九九九年一月二十二日《社会保险费征缴暂行条例》施行以来,基本医疗保险制度开始在中国普及。随着新制度的出现与发展,随之也带来一个法律问题:医保基金已报销的医药费,受害人能不能再要求进行赔偿呢?
在基本医疗保险制度施行前,我国实行的是公费医疗制度,其实质就是国家提供医疗保障,是国家无偿的给予公民的福利。在这种体制下,受害人已经公费医疗报销的医药费,实质上是国家无偿给予了承担,受害人并没有因此造成损失。对于已由公费医疗报销的医药费,法院不会再纳入受害人的实际损失的数额,判决加害人再予以赔偿。全国各级法院都遵循这一项审判惯例。
由于对医保基金已报销的医药费能不能再要求赔偿的问题,法律没有明确的规定。在基本医疗保险制度实行之初,各个地方的法院由于受这项惯例的长期影响,认为受害人通过医保基金已报销的医药费不能再获得赔偿。随着基本医疗保险制度的推广,越来越多的受害人和律师对法院的这种惯例提出了质疑。[1]
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《赔偿解释》)实施至今,在一定程度上对人身损害赔偿案件的范围、标准进行了明确,但在实务操作中依旧没有解决这一问题。[②]理论界对此也缺少应有的关注。法律规定的模糊与理论指引的缺乏导致各地法院在对侵权人是否需要赔偿受害人利用医保支付的费用的问题上,判决结果相差极大,损害了司法的权威。

一、目前实务界存在着两种不同的处理模式:
一是损失填补模式。在计算人身损害赔偿的医疗费时,扣除了受害人利用医保支付的医疗费用。该种观点认为,患者利用医保支付的费用不属于患者的实际损失,根据民法上的损失填补原则,侵权人在赔偿受害人的医疗费用时,应当扣除医保支付的费用。如杭州市中院《关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件相关问题的处理意见》[2]规定,从人身损害赔偿损失填补功能角度出发,在计算肇事人及保险公司具体的赔付数额时,应将医保已支付部分予以扣除。
二是兼得模式,即侵权人需赔偿受害人的全部医疗费用,包括受害人利用医保支付的费用。这种观点认为,医疗保险与侵权纠纷属于不同层次的救济制度,侵权人应当赔偿受害人的全部医疗费用,不应扣除利用医保支付的费用。如《浙江省高院民事审判业务培训班问题解答》[3]中明确规定,享受医保待遇是以患者自己(和其所在单位)支付保险费为前提的,不应因此而减轻侵权行为人的赔偿责任。该意见的法律分析认为,通过保险人个人账户由基本医疗保险基金给付的费用,是基于保险人缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益,如果因保险人获得了该保险利益而免除责任人的赔偿责任,那就构成保险人的实际损失没有得到赔偿。因此,医保基金已报销的医药费,应当能再要求赔偿的。同样,如果受害人先前获得加害人全额医疗费赔偿的情况后,仍然可以要求社会医疗保险基金报销应当报销的医药费。[4]江西省高院也是相同的意见。[5]

二、法院采取的上述两大处理模式各自存在的问题。
(一)关于损失填补模式的缺陷。
如果在受害人享受医保待遇后,便将医保支付的医疗费用从侵权人的赔偿责任中扣除,这无异于让社会为侵权人的侵权行为“买单”。 从侵权责任角度讲,侵权人应当为他所造成的损害后果承担全部赔偿责任。受害者参加社会保险绝不是减轻侵权者责任的理由,否则,受害者辛苦付钱参加基本医疗保险,得利者居然会是侵权者,这恐怕是哪个受害者都不愿意接受的。另外,在相同侵权案件中,由于被害人身份的不同(有无参加医保),便会出现侵权人赔偿的责任显著不同的情形,这也有悖于宪法规定的法律面前人人平等的原则。
(二)关于兼得模式的缺陷。
如果侵权人向被害人赔偿全部发生的医疗费,不扣除医疗保险支付的费用,则会造成受害人获得了重复赔偿,有违民法上的损失补偿原则。从现实推测,这可能会变相鼓励受害人通过故意扩大医疗费用而获取不当利益。另外,该模式没有分析在人身侵权情况下受害人再获得基本医疗保险的合法性问题。

三、笔者认为各级法院和一些法律工作者在分析该法律问题时,法律关系主体分析出现缺位,未充分分析基本医疗保险基金的法律性质,导致对法律关系的判断分析不够全面,无论哪种裁判模式都损害了基本医疗保险基金自身存在的利益。法院在审理医保基金已支付的医疗费如何赔偿问题时应当追加社会保险经办机构为第三人,如此才能平衡各方利益,合理处理该问题。
(一)关于我国基本医疗保险制度的基础知识。
1、基本医疗保险制度是国家社会保障制度的一种,由国家立法强制实施,以国家财政支持为后盾,是一种非赢利性质的社会福利事业,目的是为人民提供基本的生活保障。以上几点使其与商业医疗保险存在显著的区别。社会医疗保险由基本医疗保险、国家公务员医疗补助和企事业单位补充医疗保险构成,其中以基本医疗保险为基础。
2基本医疗保险基金的来源包括单位和个人缴纳,政府补贴,基金的存款利息,公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。以杭州市为例:企业单位每月按当月全部职工工资总额的11.5%缴纳职工医保费,国家机关、事业单位和社会团体编制内职工,由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费,在职职工按本人上年度月平均工资的2%缴纳职工医保费,政府按本年度杭州市区参保人员缴费基数总额的0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补助基金。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。[③]职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费,一部分计入统筹基金,一部分划入个人账户。
3、参保者医疗费的支付方式主要包括统筹基金支付、个人帐户支付。统筹基金支付的医疗费用,也就是本文所论述的医保基金支付的医疗费,是指符合基本医疗保险开支范围的住院和规定的病种门诊中按规定应由统筹基金负担的部分医疗费,在治疗中由医院直接予以扣除。个人帐户支付的医疗费用是指符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中按规定应由个人负担的部分医疗费,一般通过病、患者的医保卡直接扣除。[④]
4、统筹基金的性质属共济性质,不属于个人所有。
职工个人缴纳的基本医疗保险费已全部计入个人账户,与统筹基金无关,个人账户内的的本金和利息归个人所有,可按规定转移、清算和依法继承。社会统筹基金部分支付的医疗费,通过前面的分析,其最主要来源是企事业单位、国家机关和社会团体缴纳统筹账户内的资金属共济性质,[6]可见基本医疗保险基金的主要有单位缴纳,个人缴纳所占比例很小,且归入个人账户,所以医保统筹基金支付的医疗费用不属于病患者的实际损失。
(二)在人身损害赔偿案件发生后,受害者因治疗产生的医疗费用不属于医保统筹基金支付范围,如果发生了医保统筹基金替受害者支付的情况,受害者应属不当得利。
1、我国的社会保障法还未制定,目前全国各地的统筹单位(地级以上行政区)和统筹地区(直辖市)均根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《社会保险费征缴暂行条例》制定了当地的基本医疗保障办法。各地的地方性法规或规章都规定:应由赔偿责任者支付的医疗费用,医保统筹基金不予支付。如杭州市就规定:交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的,因违反法律法规的行为如打架斗殴等导致的,医保统筹基金不予支付。[⑤]所以,如果医保基金向医疗机构支付医疗费用,就属于没有给付义务而为给付;那么对于受害者而言,他明显是获得了不正当利益。社会保险经办机构可以根据不当得利向受害者要求返还。
2、从基本医疗保险统筹基金的构成看,医保统筹基金支付的医疗费用显然不能理解为受害者的损失。
前面的分析,医保统筹基金是由企事业单位、国家机关、社会团体缴费、政府补助、社会捐助而形成的一种社会共济性质的基金,该基金的资金来源不包括个人的缴费。尽管个人必须缴费参加基本医疗保险并建立个人账户才能享受医保政策,但是并不意味着参保个人对医保统筹基金享有所有权或者支配权。医保统筹基金替受害者向医疗机构不当支付了医疗费用,受损的是医保统筹基金。
(三)法院应当在人身损害赔偿诉讼中将社会保险经办机构列为第三人。
社会保险经办机构是法定的负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付的机构,作为资金的管理者和独立的法人,他有能力参加诉讼。现在法院在审理中所采取的无论是损失填补模式还是兼得模式,真正唯一受损的是医保统筹基金。根据民事诉讼法的规定,法院可以将医保基金的管理者社会保险经办机构列为第三人。
在受害者向法院起诉要求医疗费用赔偿的案件中,受害人都必须向法庭提交医院出具的医疗费用发票,发票上面通常会列明医保支付数额和自费支付数额。如果法院发现发票上有医保支付数额,则应通知社会保险经办机构,将其列为诉讼第三人。社会保险经办机构可以在法庭上要求受害人返还其已代为支付的医疗费。法院也可以在判决书中要求侵权人直接向社会保险经办机构支付医疗费用。
现实通常是由于受害者对于诉讼结果不确定性的恐惧或者是侵权者没有赔偿能力,受害者不会主动向医疗机构或社会保险经办机构反映存在人身伤害侵权行为,有时医疗机构为顺利获取医疗费,也会替受害者向社会保险经办机构隐瞒事实。笔者已经碰到多起人身损害赔偿纠纷,侵权人与受害人协商先让受害人向医疗机构声称是自己不慎导致伤害事件,在医保基金支付医疗费用后,侵权人再向受害人支付一部分额外的医疗费用,这样受害人获得了额外的赔偿,而侵权人也减轻了赔偿责任,唯一损害的就是基本医疗保险基金,而这样的案件是很难发现的。
现在,全国各地的医疗保险基金的支出大于收取,缺口很大,除了医院的过度诊疗外,医保基金被骗取以及不正当支付都是重要原因。医院的过度诊疗和医保基金的骗取社会已经有了足够的重视,但是对本文所讨论的医保基金的不正当支付却还没有引起社会的重视,即使是法官和专业的律师在处理案件中也无法准确把握其中的法律关系,造成医保基金的隐性流失。目前对于交通事故,医疗机构都会主动不向医保基金申报医疗费,而是要求受害者全额自费支付;但是对于其他的人身损害案件,尤其是医疗事故,医疗机构还是会毫不犹豫地向医保基金申报医疗费,让医保基金为他的或者别人的过错买单。
一旦,侵权人与受害人之间的纠纷已经走向了法庭,法庭通过证据审查完全可以了解医保统筹基金是否已经为受害者不当支付了医疗费用。笔者认为法院此时不应该再在受害者多得到些赔偿还是侵权者少支付些赔偿之间摇摆,应当主动通知社会保险经办机构以第三人身份参加诉讼,保护基本医疗保险基金不被流失,让受害者填平损失,让侵权人承担全部损失赔偿责任。
综上所述,不管是从法理层面的分析,还是制度层面的探讨,利用医保支付的医疗费用既不能成为减轻侵权人赔偿责任的理由,也不能成为受害者获得重复赔偿的理由,法院应当追加社会保险经办机构为第三人,让侵权人就受害人实际发生的全部医疗费用承担赔偿责任,让受害者就已经不当报销的医疗费用返还给社会保险经办机构。
(本文荣获 2010年度浙江省省直律师实务理论研讨会三等奖)
参考文献:
[1]    http://news.xinhuanet.com/legal/2007-07/08/content_6344742.htm
[2]    http://blog.sina.com.cn/s/blog_49cca77f0100gsta.html
[3]    载《民事审判动态与研究》,浙江省高级人民法院民事审判第一庭编,2008年第2期。
[4]    《利用医保支付的医疗费用应否赔偿》,徐丽云 刘玉飞,http://www.chinacourt.org/public/detail.php?id=351676&k_title=利用医保支付的医疗费用应否赔偿&k_content=利用医保支付的医疗费用应否赔偿&k_author
[5]    《江西省高级人民法院民事审判第一庭关于审理医疗人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解答》,http://www.zjyl120.com/ac_prejudication/jdyj/2008/4/2008040819575158008.html。
[6]       《屈万祥副部长关于我国医保基金使用和监管问题在政协小组讨论会上的发言》,http://www.mos.gov.cn/Template/article/display0.jsp?mid=20081215030602。
 
 


[①] 金其飞,男,浙江大学法学院法律硕士,六和律师事务所专职律师,擅长医疗、制药行业等法律业务。
[②] 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。
[③] 《社会保险费征缴暂行条例》第十六条第一款:社会保险经办机构应当建立缴费记录,其中基本养老保险、基本医疗保险并应当按照规定记录个人帐户。……。
[④] 《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》第二部分:建立统筹基金和个人账户相结合的基本医疗保险制度
[⑤] 《杭州市基本医疗保障办法》第六十三条:参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入医保基金支付范围:3、因违反法律法规的行为,或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的;5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的;8、其他应由赔偿责任者支付的。
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